心脏标志物即时检测（poct）专家共识-凯发平台app

一、心脏标志物即时检测（poct）专家共识

       即时检验（poct）受到临床工作者的高度重视，因为这种检测方式能在短时间内获得可靠的诊断数据，帮助医生对患者的病情变化作出迅速的判断，为医生合理用药、优化诊疗流程、抢救患者生命发挥了不可替代的作用。

心血管医学是二十一世纪医学发展最为迅猛的学科之一，预防医学、循证医学和介入治疗技术都取得了令人瞩目的成就，人们对于心血管疾病的治疗观念和手段不断更新。我们已经认识到，只有对心血管患者进行早预防、早发现、早救治，才能最大程度防止致残、致死后果，最大程度改善患者预后和生活质量。
　　心血管检验是整个心血管领域中的瓶颈学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。近年来，对于心血管生物标志物的研究日益深入，积累了大量临床经验和证据，逐步明确了它们的临床适应征和新的研究领域，推动了它们的临床应用。生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。

2000年以来，美国aacc会议上开始列入poct（point of care testing）内容，每年展会产品也日见增多，2006年的欧洲medica也增加了poct的技术报告和现场演示报告。poct成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。其中，心脏病实时检验成为了所有的poct检测中发展最快的部分。统计报告显示全球poct诊断产品销量在2000年还只有1.22亿欧元，2007年预计将突破25亿欧元。目前，国内心血管疾病的poct技术也在飞速发展，国外引进的和国产的poct检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展，如15分钟检测心力衰竭的bnp或心肌梗死的myo、ck-mbmass、ctn-i。

二、即时检验--poct的概念及技术 
     随着 医学检验到检验医学的转变，检验学科发展的理念与定位也随之发生了明显的变化。即时检验--poct（point of care testing）的新概念，就是其中之一。
　　自上个世纪八十年代以来，循证医学，尤其是循证实验医学的发展，为临床医学和预防医学提供了客观、科学的依据。这标志着世界医学历史性的进步--从依靠问诊、物理诊断和凭经验推断的传统医学模式发展为同时结合客观的形态、功能和物质变化来确立诊断的实验医学新模式。检验医学作为实验医学的一个重要组成部分，由于免疫学、分子生物学、生物医学工程及信息自动化技术的不断发展和应用，有了突飞猛进的进展，现已呈现明显的 两极分化趋势，即自动化和简单化。poct就是检验医学两极发展的新趋势的产物。
　　对于自动化仪器来说，自动化是指为了消除人工操作误差，提高工作效率并能降低人员费用，实验室逐渐用自动机器取代人工操作。从50年代的火焰光度计、自动血球计数仪、多通道的化学分析仪到70年代的全自动生化分析仪、90年代的自动免疫分析仪，流式细胞仪进入临床实验室；现在进入了第三代的发展--自动实验室系统，将几种自动设备连接起来形成模块式的工作主台（modularity workcell），将分析前、分析中和分析后全部串联成全实验室自动化（total laboratory automation, tla）。各类自动化仪器的相续问世并得到应用和普及，极大地拓宽了临床检验的范围，促进了细胞生物学的临床应用，模块组合式生化仪大大提高了临床化学的工作效率；应用荧光偏振技术、化学发光技术及磁性微球免疫化学技术的各类仪器，使免疫化学检验进入新水平，并逐步替代放射分析技术。每个检验工作者都感受到了这种现代化发展的进程，而每个检验科主任都参与了实施检验现代化的巨大工程。然而，传统的检验实现自动化以后，虽然在质量和速度上都有了很大的进步，但由于步骤复杂，耗时耗力，仍难于解决传统检验的弱点--时效性欠佳，即既要做到短时间反馈（short turnaround time, stat），又要做到与用复杂技术，大型设备的传统方法测定的结果相一致。
　　于是，poct--即时检验的技术应运而生。poct实验技术仪器小型化，操作简单化，结果报告即时化的poct新的检验模式受到人们的青睐，其主要原因是它适应当今社会发展高效快节奏的工作方式，满足了人们在时间上的要求，可使患者尽早得到诊断治疗。此外，受益于当今高新技术的发展，poct得到了快速的发展，小小的一台poct仪器及配套的卡、板、条试剂，集合了各个学科的新技术，因此poct可视为检验高新技术的缩微。

poct常用的分析技术 
1．干化学测定：干化学测定包括尿液分析试条和血液干化学分析，已在临床检验中普遍采用。尿液分析增至10多项。血液干化学测定仪可测胆固醇、甘油三脂、葡萄糖、alt、ast、胆红素、肌酸激酶、尿素、肌酐、尿酸和淀粉酶等。

2.免疫测定：
　* 免疫层析试验（immunochromatoyraphic assay, ica）利用了微孔膜的毛细血管作用，使板条一端的液体如层析一般向另一端渗移，同时与其板条上的抗体结合。可测感染性疾病、心脏疾病、肿瘤和癌症等疾病的标志物。主要的方法包括免疫荧光法和金标法。

  * 斑点金免疫渗滤试验（dot immunogold filtration assay, digfa）是将抗原或抗体滴加在具有过滤性能的固相载体硝酸纤维素薄膜上，制成抗原或抗体包被的微孔滤膜并贴置于吸水材料上，依次在膜上滴加标本、免疫金及洗涤液等试剂，使其与硝纤膜上的抗体或抗原发生反应，形成大分子胶体金复合物，在膜上呈现红色斑点。
3．生物传感器技术（biosensor）
　  新一代poct仪器使用生物传感器，利用离子选择电极，底物特异性电极，电导传感器等特定的生物检测器。组合了酶化学、免疫化学、电化学与计算机技术的结合。用它可以对生物体液中的分析物进行超微量的分析、例如电介质k 、na 、cl-、ca2-、mg2 、葡萄糖 ph、pco2、po2等。 
4．生物芯片技术
　  生物芯片是最新发展的新技术，其特点是在小面积的芯片上同时测定多个项目。目前可分基因芯片、蛋白质芯片和细胞芯片。他们具有高灵敏度、分析时间短等优点。目前国内正在研发用于测定肿瘤标志，肝炎标志和心肌标志等，生物芯片系统。不久将来芯片式的poct仪逐步应用到各个领域。
5．多技术的综合应用
　　进入新千年以后，更多的、更先进的技术应用于poct检测，综合了免疫荧光、微激光、微校准和集成芯片技术为一体的poct设备问世。

三、心脏标志物即时检验（poct） 诊断技术的新革命
       poct的发展和临床应用其涉及面之广，影响面之大，前所未有。正如循证医学中所说实验诊断的发展不仅提高了疾病的诊断水平，甚至可以改变治疗方案，提高治疗效果。poct把它视为诊断技术的新革命，和对传统检验的巨大挑战，其理由是：

     1.带动诊断流程的变革
      检验成为临床对患者进行循证诊治不可或缺的重要依据，从医生开具检验单到拿到报告，必须经过十多个步骤，急诊检验最快要半个小时到一个小时，日常检验要一天或数天后才能拿到报告，反馈时间很长，作为中心实验室，面队大量的病员，批量的标本，必须这样做，无法省略任一步骤。关于tat的问题，有人做过专门研究。tat实际包括分析前、分析中和分析后三段时间，实际上分析中的时间最少，大量时间消耗在分析前和分析后，同时样品在离开患者现场后的传送中发生差错的机会也逐步增加，所以单靠分析技术的加速而流程不变的话，仍难达到stat的目的。poct之所以能够满足stat的要求，不仅是由于分析方法简单、快速、正确，同时因为是现场分析，大大减少了样品转送流程，既缩短了报告时间，也降低了发生差错的机会，可以说是实现了个性化的服务。
      这一特性在急诊抢救和鉴别诊断中特别有效，如应用心脏标志物判断心肌梗死，避免心肌梗死漏诊，否则可能误人性命。非梗死的患者不需住院，以免造成人为紧张，浪费卫生资源，增加医疗支出。真可谓瞬息之间，人命关天！如晕厥患者的鉴别是低血糖还是高血糖？如危重患者的即时电解质测定；心脏手术患者、肺栓塞患者pt、aptt测定；如发热儿童用crp来区分细菌抑或病毒感染，如一般抗炎治疗无效患者用基因芯片做细菌感染的鉴定等不胜枚举。
    这一特性也可用在专科门诊中，如妇产科门诊开展hcg、lh检测，性病门诊开展hiv、淋球菌、梅毒检测；内分泌门诊开展血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测；心内科门诊开展bnp、myo、ck-mbmass、ctn-i检测......，为了观察疗效，一般需要病家、挂号、看病、开单、空腹采血、等数日报告，再挂号、再看病，而现在在门诊当即检验，立刻大大提高了诊治效率，方便了病家。
这一特性同样在海关、禁毒食品检疫甚至战场上得到广泛应用。

     2.带来就诊方式的改变
      到医院看病的患者实质上包含两部分，一部分是筛查性的；另一部分是已确诊并需要治疗的。传统的医疗机构分三级（国外称之谓不同的三级护理），现在不管有病无病都涌向三级医院，或逐级就医（以前尚需转诊），造成各级医院忙闲不均，卫生资源极大浪费，事实上病员中有一半是去问病，查病的，而有病的当中绝大部分是常见病或多发病，根本无需去大型的三级医院，造成就医拥挤，卫生资源过度浪费。大部分的筛查、鉴别、随访工作，倘若有正确的方法和合理科学的使用准则，完全可以在基层卫生系统，在患者附近得以解决。国外从卫生经济学和卫生资源利用率的调查研究发现，同一地区，同样的人口，将原来的多种大中医院，少量社区卫生所集中为一个大型综合医院（负责整个地区居民的疑难、重症病员的诊治）和多个社区卫生所（负责常见病、多发病的诊治和居民健康保健及随访、护理、急诊处理）不仅节约了资金，居民受益更多，健康程度提高。当然，社区医院的水平应有相当的提高，其中poct将起主要的作用即改变以前问病拿药的状态，而是使用poct，以数据为准，同样实施循征医学的行医模式。

      3.对传统检验的巨大挑战
     我国著名检验学者杨振华教授认为将来的检验将更接近患者并分布在整个医院和社区的门诊部，美国在近期多到80%的实验室工作将在距患者只有几步远的仪器上完成，中心实验室仍将存在，负责处理和分析床边仪器不能进行的标本。另一著名检验专家丛玉隆教授认为在未来的5－10年内，poct应该达到检查的70－80%以上，基本改变目前的检验医学格局；当然中心实验室也应该同时存在，主要进行一些复杂的试验；当成本进一步降低后，poct的发展将达到高峰，而目前我们正处于这个被改变过程中。
　　我国的检验科或中心实验室是完全离开患者和现场而独立集中存在，将各个亚专业临床、化学、免疫、微生物、内分泌等在人员、空间和管理上相对独立形成所谓盒子样实验室结构(boxlike structure in laboratory 
organization)。随着poct的发展，检测的地点将转移，转到病房、门诊、急诊、强化监护室、手术室，更接近患者。工作的份额将重新分配，眼前只是部分或偶尔使用的poct将成为临床检验的主角。而大型的自动化设备成为解决难题，拾遗补缺的手段，所以这实际蕴藏着一次检验医学的深刻变革，现有的组织机构、管理模式、操作程序都将因此而变化。
      随着生物技术的进步，医学诊断必然向着更方便、更灵敏、更准确的方向迈进，poct的兴起也必然会给就诊方式和医疗行为带来革命。